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Atrofie quali Soluzioni?

Quali soluzioni esistono per l’atrofia mascellare severe?

La mascella atrofica, da sempre risulta per l’implantologo un’rdua sfida. La perdita severa di osso alveolare nei settori anteriori e posteriori del mascellare superiore crea grosse problematiche estetico-funzionali e riabilitative. Le gravi atrofie, infatti, compromettono l’estetica soprattutto nei casi di linea alta del sorriso con uno slivellamento dell’altezza dei denti rispetto ai controlaterali. Inoltre, i rapporti anatomici scorretti tra gengiva e dente in un contesto di fornice ridotto limita di molto l’autodetersione, con impacchettamento dei residui alimentari e ulteriore disagio per il paziente. Anche le manovre di igiene risultano difficoltose, se non impossibili, in assenza di una corretta profondità del vestibolo.

Da sempre le linee guide da intraprendere nei casi di gravi atrofie mascellari, da Protocollo chirurgico sono:

Le più comuni tecniche di rigenerazione ossea che prevedono l’utilizzo dei suddetti materiali sono:

  • Mini rialzo del seno mascellare
  • Grande rialzo del seno mascellare
  • GBR
  • Split crest
  • Ridge Preservation
  • Innesti di osso in blocchi

Alcune di queste soluzioni, per porre rimedio ad un assenza di osso mascellare sia verticale che orizzontale, per poi ricreare la dimensione minima d’osso per poter innestare nuovamente gli impianti dentali, sono gli Innesti di osso utologo in blocchi e prendono in esame alcune osse del corpo umano, come la cresta iliaca, che rappresenta una delle sedi donatrici più frequentemente utilizzate nell’ambito dei prelievi autologhi extraorali.

Tale sito anatomico permette di prelevare una grande quantità ossea sia corticale che cortico-midollare che di sola spongiosa. Con un facile accesso chirurgico si rende disponibile una quantità di osso tale da ricostruire tridimensionalmente gravi atrofie dei mascellari.

L’accesso alla sinfisi mentoniera avviene tramite incisione intrasulculare in gengiva aderente o in mucosa. Un’incisione orizzontale in mucosa parte distalmente al canino ed arriva distalmente al canino contro laterale a circa 2 – 3 mm dalla giunzione muco gengivale, seguita da una dissezione a spessore parziale per circa 3-4 mm in direzione apicale.
Lo scollamento di un lembo a spessore totale espone la zona della sinfisi mentoniera.
Dopo aver disegnato con una matita le linee osteotomiche sulla corticale le stesse saranno poi effettuate con una fresa a fessura, una sega reciprocante, un disco o con un dispositivo piezoelettrico, come osservato più su.
Le linee di osteotomia devono incrociarsi fra di loro per facilitare il distacco del pezzo, e uno scalpello piatto permette di liberare il blocco che verrà posto in soluzione fisiologica fredda.
In condizioni anatomiche normali, si considera possibile prelevare un blocco cortico-spongioso di circa 30x10x5 mm.

Infine il prelevamento dell”osso d’anca autologo, viene prelevata una porzione di osso sufficentemente grande per porre rimedia alla riabilitazione di un’arcate mascellare superiore completa.

  • L’innesto a blocco prevede il prelievo di una parte di osso del paziente dal mento o dall’angolo della mandibola, osso dell’anca; solo in casi più gravi si ricorre al prelievo dell’osso iliaco.
  • Il rialzo del seno mascellare permette di aumentarne l’altezza, grazie all’inserimento di osso autologo o artificiale; nei casi più fortunati, ricostruzione ossea e implantologia si realizzano in un unico intervento.
  • L’espansione di cresta, efficace quando il riassorbimento dell’osso è orizzontale, prevede l’incisione dell’osso contestualmente all’inserimento dell’impianto.
  • La rigenerazione ossea guidata, invece, permette la formazione di nuovo osso, attraverso l’inserimento di materiali riempitivi biocompatibili di origine sintetica, che rendono inutili i prelievi di osso autologo per atrofie di lieve entità.

La correzione delle atrofie ossee può essere effettuata principalmente con quattro modalità; di trattamento:

  • La rigenerazione ossea guidata (GBR)
  • L’innesto a blocco (origine intra o extraorale)
  • L’espansione di cresta (Split Crest)
  • Rialzo del seno mascellare

I materiali per innesto osseo attualmente utilizzati sono:
OSSO AUTOLOGO

  • Innesti ossei di osso autologo (prelevato cioè dal paziente stesso)
  • Membranoso: reperibile nella sinfisi mentoniera, nel cranio o all’interno del cavo orale
  • Encondrale : prelevato dalla cresta iliaca.

OSSO OMOLOGO

  • Extra-orali (anca, teca cranica); innesti ossei di osso omologo (osso di banca, cioè di specie umana)
  • Proviene da individui della stessa specie, ma genotipicamente diversi, si ottiene da cadaveri opportunamente trattati e conservati nelle banche dell’osso.
  • Sono disponibili in tre stati fisici:
  • congelato
  • secco congelato ( liofilizzato )
  • secco demineralizzato congelato

BIOMATERIALI : Ne esistono una gran quantità e varietà, riassorbibili e non, i più comuni: fra i più comuni vi sono il solfato di calcio, i biovetri, l’idrossiapatite, l’osso animale, fino ad arrivare alle più recenti nano-molecole di sintesi e alle cellule staminali.
Le più comuni tecniche di rigenerazione ossea che prevedono l’utilizzo dei suddetti materiali sono:

  • Mini rialzo del seno mascellare
  • Grande rialzo del seno mascellare
  • GBR
  • Split crest
  • Ridge Preservation
  • Innesti di osso in blocchi

Calvaria:

La calvaria o teca cranica, formata da un osso membranoso molto corticalizzato, si è dimostrata, in particolare negli ultimi anni, una sede donatrice molto adatta alle ricostruzioni complesse dei mascellari a scopo implantologico, grazie alla facilità del prelievo e alla qualità dell’osso, poco esposto nel tempo alla contrazione dimensionale dovuta al riassorbimento.
L’area di prelievo più utilizzata è costituita dall’osso parietale.

La cute e il sottocute non presentano particolarità di rilievo, L’incisione di accesso alla calvaria deve pertanto tenere presente il decorso del tronco principale dell’arteria al fine di evitarne la sezione. Per evitare il tronco principale dell’arteria, può essere adottata un’incisione emicoronale. In alternativa può essere adottata un’incisione paramediana che decorre parallelamente e lateralmente alla sutura sagittale, estesa dalla sutura coronale verso quella parieto-occipitale

Un’altra struttura “a rischio” è rappresentata dal seno sagittale superiore, che decorre al di sotto della sutura sagittale, in uno sdoppiamento della dura madre.
Se lesa, può provocare una gravissima emorragia, che può penare anche all’exitus.

A-B. Rappresentazione schematica dei vari piani del cranio in regione temporopanetate

Sezione

  • Nervo auricolotemporale,
  • Arteria temporale superficiale.
  • Vena temporale superficiale
  • Tronco principale del nervo faciale;
  • Rami del nervo faciale

Sezione

  • Rami dell’arteria temporale superficiale

D. Dissezione su cadavere della regione temporoparietale
E. Incisione emicoronale di cute e sottocute dove compaiono rami secondari dell’arteria temporale superficiale
F-G. Dissezione al di sopra del pericranio: si possono apprezzare gli strati cutaneo, sottocutaneo e della galea capitis, e del pencranio

Sezione

  • Arteria temperate superficiale

H. Divaricazione della galea e del pericranio: compaiono il muscolo tem­porale, la teca cranica parietale e l’arteria temporale superficiale.

I. Preparato anatomico che mostra il decorso dell’arteria temporale superficiale e dei suoi rami. (Preparato del prof H. Traxler, Istituto di Anatomia Umana. Università di Vienna)

Sezione

  1. Sutura coronale;
  2. Sutura sagittale

L-M. Visione della regione parietale dopo scollamento del pericranio sono apprezzabili le suture sagittale e frontoparietale (o coronale).

Sezione

N-P. Scollamento del muscolo temporale ed evidenziazione della sua superficie profonda, vascolarizzata dalle arterie temporali profonde
Q. Piano osseo della calvaria nelle regioni temporale, parietale e frontale con relative suture.

Sezione

1) dura madre;
2) calvaria;
3) lembo a tutto spessore del cuoio capelluto,
4) diploe cranica,
5) falce cerebrale;
6) seno sagittale;
7) encefalo

Figura della calvaria in sezione:
R,T. sono visibili i due strati corticali esterno e interno con l‘interposizio-ne della diploe, sulla superficie interna sono visibili le impronte dei vasi epidurali (T)
U-V. La rimozione della dura madre mette m evidenza l’encefalo e, lungo la sutura sagittale, il seno venoso sagittale e la falce cerebrale

Sezione

A. Dissezione su cadavere con tecnica di prelievo di calvaria dalla regione parietale
B. Incisione di cute, sottocute e galea con accesso emicoronale; sono chiaramente visibili rami dell’arteria temporale superficiale.
C. Incisione e scollamento del pericranio con esposizione del piano osseo

Sezione

  1. Diploe.
  2. Teca esterna.
  3. Dura madre,
  4. Encefalo,
  5. Vasi diploici,
  6. Seno sagittale,
  7. Teca interna

D-E. Tracciato osteotomico limitato alla corticale esterna e distacco del segmento mediante scalpello.
F. Quando possibile è sempre prudente non rimuovere la corticale interna.
G. Rappresentazione schematica dei diversi piani del cranio che mette in evidenza come nel contesto della diploe siano contenuti numerosi vasi.

Sezione

  1. Encefalo,
  2. Dura madre;
  3. Diploe;
  4. Seno sagittale;
  5. Falce celebrale

H-l. il prelievo a tutto spessore espone al rischio di lesioni della dura madre e dell’encefalo.
L. Rappresentazione schematica del decorso del seno venoso sagittale; la sutura sagittale deve essere assolutamente evitata durante il prelievo per il rischio di gravissime emorragie
M. Dissezione anatomica del seno sagittale e della falce cerebrale

Sezione

O-Q. Simulazione su cadavere di prelievo errato lungo la sutura sagittale con apertura del seno sagittale.

    1. Seno sagittale

Sezione

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